Luk Vanduffel bvba (Bestelformulier)

BESTELFORMULIER

Gelieve dit formulier af te drukken, in te vullen en per post te versturen naar:
Luk Vanduffel bvba - Sint-Katelijnevest 34 - BE-2000 Antwerpen - België
of te faxen naar: binnenland: 03-233.89.70 - buitenland: +32.3.233.89.70
[ Wij aanvaarden ook bestellingen via e-mail:: Luk Vanduffel ]

U wilt het volgende bestellen
Omschrijving	Hoeveel- heid	Eenheids- prijs	Totaal bedrag




Portkosten: België: 5 EUR - Europa: 7,50 EUR - Wereldwijd: 10 EUR
TOTAAL (in EUR)

Uw gegevens
Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoonnummer:

E-mail:

Uw gegevens
Naam:
Adres:
Postcode:		Woonplaats:
Land:
Telefoonnummer:		E-mail:

Betaalwijze
U kan betalen met VISA of MASTERCARD. Voor België en Nederland kunt u het bedrag ook overschrijven op onze bankrekening (met vermelding: bestelling internet):
België: KBC 409-8569261-34 en Nederland: ABN Amro (Roosendaal) 49.74.94.787
Verzending na ontvangst van betaling.

Betaalwijze:

Datum:

Soort kaart:

Handtekening:

Kaarthouder:

Kaartnummer:
Kaart verificatie code: _ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _
_ _ _

Vervaldatum: _ _ / _ _ _ _

Betaalwijze
U kan betalen met VISA of MASTERCARD. Voor België en Nederland kunt u het bedrag ook overschrijven op onze bankrekening (met vermelding: bestelling internet): België: KBC 409-8569261-34 en Nederland: ABN Amro (Roosendaal) 49.74.94.787 Verzending na ontvangst van betaling.
Betaalwijze:		Datum:
Soort kaart:		Handtekening:
Kaarthouder:
Kaartnummer: Kaart verificatie code:	_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _ _ _ _
Vervaldatum:	_ _ / _ _ _ _